La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Vu le code de la sécurité sociale, notamment les articles L. 162-31-1 et R. 162-50-1 à R. 162-50-12 ;
Vu le code de la santé publique, notamment son article L. 712-3-2 ;
Vu le projet-cadre présenté par la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole au conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux, par saisine en date du 23 avril 1997 ;
Vu l'avis du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins en date du 19 mai et du 6 octobre 1998 ;
Vu les positions prises par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs non salariés des professions non agricoles ;
Vu l'avis du comité interministériel de coordination en matière de sécurité sociale en date du 18 février 2000,
Arrête :

Art. 1er. - La mise en place, à titre expérimental, de réseaux gérontologiques promus par la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, ci-après dénommée le promoteur, en partenariat avec la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs non salariés des professions non agricoles, est agréée aux conditions fixées aux articles suivants et, en tant que de besoin, selon des modalités précisées dans les annexes jointes.
Le présent arrêté a pour objet de définir les conditions d'agrément de l'action expérimentale menée sur des sites locaux qui répondent aux critères définis dans le projet-cadre susvisé.

Art. 2. - L'agrément est accordé pour une durée de trois ans, à compter de la date de publication de l'arrêté. Il peut être retiré à tout moment dans les conditions mentionnées à l'article R. 162-50-7 du code de la sécurité sociale, notamment en cas de non-respect des obligations de toute nature auxquelles le promoteur est tenu, ou à la demande de ce dernier.

Art. 3. - L'action expérimentale objet du présent agrément, identifié par le numéro 960000107, a pour objet la mise en place de réseaux gérontologiques visant à organiser le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes, de rechercher une meilleure coordination entre les soins dispensés en milieux ambulatoire et hospitalier et d'en évaluer l'impact au moyen d'une évaluation médico-économique.
Les actions menées dans ce cadre consistent à proposer aux personnes âgées dépendantes de soixante ans et plus un bilan gériatrique initial comportant un volet médical et un volet social : ce bilan est suivi d'une réunion de coordination pour définir avec tous les acteurs du secteur sanitaire et du secteur social concernés un plan d'intervention personnalisé.

Art. 4. - Le promoteur assume la responsabilité technique de l'ensemble du dispositif mis en place. Il s'assure du respect des conditions posées à la création des réseaux expérimentaux sur les différents sites, notamment en ce qui concerne le mode de continuité des soins, les modalités d'utilisation du plateau de réadaptation en milieu hospitalier et les modalités de mise en oeuvre de l'accompagnement social.

Art. 5. - L'action expérimentale est mise en oeuvre sur les sites suivants :
- sites communs au régime agricole, régime général, régime des travailleurs indépendants : Limoux (Aude), Murat (Cantal), Baumes-les-Dames (Doubs), Neuville-aux-Bois (Loiret), Doué-la-Fontaine (Maine-et-Loire), Bourbonne-les-Bains (Haute-Marne), Saint-Pol-sur-Ternoise - Frévent (Pas-de-Calais), Tournus (Saône-et-Loire), communauté d'établissements Lillebonne, Bolbec, Saint-Romain-de-Colbosc (Seine-Maritime), Parthenay (Deux-Sèvres), Saint-Valery-sur-Somme (Somme) ;
- sites communs au régime agricole et au régime général : Jonzac (Charente-Maritime), Montbard Châtillon (Côte-d'Or), Belvès (Dordogne), Sainte-Maure (Indre-et-Loire), Selles-sur-Cher (Loir-et-Cher), Tonneins (Lot-et-Garonne), La Charité-sur-Loire (Nièvre), Sauveterre (Pyrénées-Atlantiques).
La population concernée est constituée des assurés ou de leurs ayants droit âgés d'au moins soixante ans, répondant aux critères d'inclusion mentionnés par le promoteur, domiciliés dans le ressort géographique des sites expérimentaux et relevant des régimes d'assurance maladie participant à l'action expérimentale.

Art. 6. - La gestion du réseau sur chacun des sites est assurée par une association dont les statuts sont fixés en conformité avec le statut type figurant en annexe du présent arrêté.

Art. 7. - La mise en oeuvre du réseau fait l'objet d'une convention de gestion dont un modèle type est annexé au présent arrêté. Cette convention est conclue entre les caisses d'assurance maladie signataires et l'association de gestion du réseau.
Cette convention détermine les modalités pratiques de fonctionnement du réseau, notamment les conditions d'adhésion des professionnels et des établissements de santé ainsi que les droits et engagements respectifs des parties.

Art. 8. - La participation à l'action expérimentale repose sur le volontariat des professionnels de santé et des assurés.
Le consentement des professionnels de santé s'exprime par la signature d'un acte d'adhésion à l'association mentionnée à l'article 6 qui définit leurs droits et obligations et notamment l'obligation pour les médecins généralistes de respecter les tarifs conventionnels et d'avoir suivi ou de suivre une formation appropriée dans des conditions fixées par la convention.
L'accord des assurés fait l'objet de la signature d'un acte d'adhésion qui précise leurs droits et obligations. Lorsque l'état de santé des patients ne leur permet pas de formuler un accord explicite, ils sont admis dans le réseau avec l'accord de leur famille ou de leur représentant légal, sur proposition du médecin de l'équipe soignante, selon des modalités fixées en annexe du présent arrêté.

Art. 9. - Pour la mise en oeuvre de l'action expérimentale objet du présent agrément, le promoteur est autorisé, à titre dérogatoire, à adopter les modes de tarification suivants :
- forfait annuel de 3C la première année, à l'entrée du patient dans le réseau, et de 1C les années suivantes, versé au médecin généraliste membre du réseau et médecin traitant d'un patient pris en charge par le réseau ;
- forfait annuel de 6,5 AMI par patient, versé à l'infirmier membre du réseau dispensant des soins au domicile du patient pris en charge par le réseau et destiné à rémunérer sa participation aux réunions de coordination la première année ou la réévaluation les années suivantes ;
- forfait annuel de 8,25 AMK par patient, versé au masseur-kinésithérapeute membre du réseau dispensant des soins au domicile du patient pris en charge par le réseau et destiné à rémunérer sa participation aux réunions de coordination la première année ou de réévaluation les années suivantes.
Les forfaits susmentionnés s'ajoutent à la rémunération de droit commun des actes médicaux et paramédicaux.

Art. 10. - Pour la mise en oeuvre de l'action expérimentale objet du présent agrément, les assurés et ayants droit admis dans le réseau bénéficient, à titre dérogatoire, des modalités de prise en charge suivantes :
- prise en charge à 100 % des frais remboursables de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d'appareils, des frais d'analyses et d'examens de laboratoire et des frais d'hospitalisation et de traitement dans les établissements de soins ainsi que des frais d'interventions chirurgicales, à hauteur des tarifs de respon-sabilité ;
- dans la limite d'un plafond de 600 F par mois, et en fonction des besoins, prise en charge des produits, matériels et accessoires utilisés dans le cadre du maintien à domicile, sur prescription du médecin traitant et présentation de la facture du pharmacien ou du fournisseur ;
- prise en charge à 100 % des frais de transport pour se rendre à l'hôpital de proximité membre du réseau en vue de la réalisation du bilan gériatrique initial, sur prescription médicale établie et dûment motivée par le médecin traitant ;
- dispense d'avance des frais pour les prestations dispensées par les professionnels de santé adhérant au réseau.

Art. 11. - Le respect des conditions de fonctionnement de chaque projet incombe aux directeurs des caisses locales concernées. Ceux-ci désignent, sur chaque site, un chef de projet qui assure la gestion courante du dispositif et veille notamment à ce qu'une réponse médicale et sociale soit apportée aux besoins de la personne âgée membre du réseau.
La coordination de la mise en oeuvre du volet médical du plan d'intervention est assurée par le médecin généraliste pour les patients dont il assure le suivi.
La coordination de la mise en oeuvre du volet social du plan d'intervention est assurée par l'assistante sociale pour les personnes dont elle assure le suivi.

Art. 12. - L'évaluation du dispositif est menée dès la mise en oeuvre du réseau. A cette fin, outre les caisses locales concernées, le promoteur et les caisses nationales visées à l'article 1er s'engagent à adapter le système d'information des sites agréés aux obligations posées par la nécessité du suivi et de l'évaluation médico-économique du projet.
Le promoteur établit notamment un suivi exhaustif de l'activité du réseau et de la satisfaction des patients et des familles. Les caisses locales et les associations de gestion assurent le recueil de l'information.
Les informations et analyses relatives au suivi et à l'évaluation du projet font l'objet :
- d'un rapport d'activité qui doit être adressé par le promoteur au secrétariat du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux avant le 1er juillet de chaque année ;
- d'un rapport d'étape établi au bout de dix-huit mois de fonctionnement ;
- d'une évaluation finale à l'issue de la période d'expérimentation.

Art. 13. - Le rapport d'activité synthétise des informations relatives au suivi du dispositif, conformément à la méthode d'évaluation. Il précise notamment :
- le nombre de patients admis, leur provenance (domicile, établissement de santé avec son identification), leur niveau de dépendance, leur durée d'admission dans le réseau ;
- les professionnels participant au réseau ;
- les coûts du dispositif : dépenses engagées au titre de l'expérimentation (coûts de structure, rémunération des professionnels, en distinguant selon les différents modes de rémunération), valorisation des séjours hospitaliers en cas d'hospitalisation, coûts liés aux dérogations apportées aux conditions de prise en charge des soins (dépense correspondant à couverture du ticket modérateur, dépense correspondant à la prise en charge de produits, matériels et accessoires hors nomenclature utilisés dans le cadre du maintien à domicile) ;
- les difficultés éventuelles de fonctionnement rencontrées.

Art. 14. - L'évaluation finale a pour objet d'analyser l'intérêt médical, économique et organisationnel de l'action expérimentale objet du présent agrément. Elle doit analyser l'impact de la mise en place d'un mode de prise en charge spécifique au maintien à domicile des personnes âgées dépendantes sur l'activité sanitaire, notamment les transferts constatés entre les secteurs hospitalier et ambulatoire.
Le promoteur peut déléguer la réalisation de l'évaluation.

Art. 15. - Les rapports mentionnés à l'article 12 doivent être adressés par le promoteur au secrétariat du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux. L'absence de transmission du rapport d'activité ou du rapport d'étape peut entraîner la suspension immédiate de l'agrément.
Une copie du rapport est adressée par le promoteur aux deux autres caisses nationales et aux caisses locales dont relèvent les assurés ou ayants droit participant au dispositif, ainsi qu'aux agences régionales de l'hospitalisation, aux directeurs départementales des affaires sanitaires et sociales, aux directions régionales des affaires sanitaires et sociales, aux services régionaux de l'inspection du travail, de l'emploi et de la politique sociale agricoles, aux unions régionales des caisses d'assurance maladie et aux unions régionales des médecins libéraux concernées.

Art. 16. - Le directeur de la sécurité sociale, le directeur général de la santé et le directeur des hôpitaux sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Fait à Paris, le 30 mars 2000.

Martine Aubry


A N N E X E S
A N N E X E 1
PROJET DE CONVENTION DE MAINTIEN
A DOMICILE DES PERSONNES AGEES DEPENDANTES
Conformément au projet-cadre élaboré par la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole, en vue de la mise en oeuvre d'un réseau gérontologique de prise en charge de personnes âgées dépendantes, et en application de l'arrêté d'agrément pris par la ministre de l'emploi et de la solidarité en application de l'article R. 162-50-5 du code de la sécurité sociale auquel la présente convention est annexée, l'association de gestion du réseau « ... ... », représentée par son président, d'une part, et les caisses locales d'assurance maladie (préciser sur chaque site lesquelles...), représentées et dûment mandatées par leur président, d'autre part, ont convenu ce qui suit :
Préambule
Le nombre de personnes âgées dépendantes devrait croître sensiblement dans les prochaines années.
L'apparition de handicaps au cours du vieillissement est en général lourde de conséquences : à l'échelon individuel la vie sociale est altérée, au niveau de la collectivité les dépenses de santé se trouvent accrues.
Dans ce contexte, les parties à la présente convention entendent promouvoir, dans des conditions sanitaires et sociales optimales, le maintien à domicile le plus longtemps possible des personnes âgées dépendantes et évaluer les conséquences médico-économiques d'une telle option.
A cette fin, le réseau organise une prise en charge globale de la personne âgée qui fait appel à des prestataires sanitaires et sociaux complémentaires, coordonnés par le médecin généraliste traitant pour ses patients et regroupés au sein d'une association qui assure la gestion administrative du système.
Article 1er
L'objet de la convention
La présente convention a pour objet, d'une part, de définir les conditions, les modalités ainsi que les règles d'évaluation du réseau gérontologique expérimenté, d'autre part, de préciser les engagements souscrits par chacun des partenaires à l'expérimentation.
1.1. L'engagement des médecins généralistes
En adhérant au réseau, les médecins généralistes s'engagent :
- à respecter les tarifs conventionnels en vigueur ;
- à suivre une formation médicale en évaluation gériatrique, si cette condition n'est pas remplie au moment de leur entrée ;
- à participer au bilan gériatrique initial ;
- à assurer, sous leur responsabilité, les réunions de coordination et de réévaluation ;
- à assurer la coordination, au profit de leurs patients, de l'ensemble des acteurs intéressés autour de la personne âgée ;
- à respecter le plan de soins et le plan d'intervention ;
- à tenir à jour le dossier médical ;
- à participer à l'évaluation.
1.2. L'engagement des auxiliaires libéraux
En adhérant au réseau, les professionnels paramédicaux s'engagent à ;
- participer aux réunions de coordination et de réévaluation ;
- coordonner et harmoniser leurs interventions avec les autres partenaires du réseau ;
- collaborer avec le médecin généraliste coordonnateur ;
- respecter le plan de soins et le plan d'intervention ;
- participer à l'évaluation.
1.3. L'engagement des organismes
employant des assistantes sociales
En participant au réseau, les assistantes sociales ont pour fonction :
- d'effectuer le bilan social ;
- de participer aux réunions de coordination et de réévaluation ;
- d'élaborer le volet social du plan d'intervention ;
- d'assurer pour chaque patient le suivi des prestations sociales attribuées et en comptabiliser les coûts ;
- de participer à l'évaluation.
1.4. L'engagement de l'établissement de santé
Les établissements de santé, signataires de la convention, s'engagent à :
- réaliser le bilan gériatrique initial ;
- respecter le plan d'intervention en mettant à disposition son plateau technique et ses moyens en personnel ;
- tenir informés le médecin généraliste et l'équipe de professionnels de santé libéraux des actes pratiqués sur la personne âgée et les traitements qui lui sont administrés ;
- accueillir le médecin généraliste dans l'objectif d'une continuité du suivi du malade.
Une convention de coopération entre les établissements de santé et l'association figure en annexe de l'arrêté d'agrément du réseau gérontologique expérimental.
1.5. L'engagement des organismes d'assurance maladie
1.5.1. Les caisses gestionnaires
Les organismes d'assurance maladie signataires de la présente convention, en leur qualité de gestionnaires des opérations de versement des prestations sur les sites de l'action expérimentale, s'engagent à :
- assurer la prise en charge des frais qui leur incombent ;
- assurer à l'association un retour d'informations médicales anonymisées permettant une étude standardisée de l'état de santé de la population prise en charge dans le réseau ;
- assurer un retour d'information au médecin traitant et aux professionnels de santé ;
- d'établir et transmettre à l'association un état retraçant les consommations de leurs ressortissants pris en charge par le réseau.
1.5.2. La « caisse pivot »
L'une des caisses gestionnaires est désignée comme « caisse pivot ».
Elle a pour mission :
- de verser la dotation dans les conditions fixées à l'article 5 de la présente convention ;
- d'assurer le suivi de l'aspect financier du dispositif et plus particulièrement de la gestion des frais de fonctionnement de l'association ;
- d'accompagner l'association dans l'expérimentation.
Article 2
Champ d'application de l'expérimentation
L'action expérimentale est applicable sur le (les) canton(s) de ....................
.................... ou sur la (les)
commune(s) de ....................
Article 3
Principes directeurs de l'action expérimentale
3.1. Le respect du principe du volontariat
L'adhésion au réseau repose sur le principe du volontariat.
3.1.1. L'adhésion des professionnels de santé,
des établissements de santé et des services sociaux
Participent à la mise en oeuvre du projet les professionnels médicaux, paramédicaux ainsi que les établissements de santé ayant volontairement adhéré à l'association.
Les statuts types de l'association sont reproduits en annexe à la présente convention.
Par leur adhésion, les professionnels médicaux, paramédicaux et sociaux et les établissements de santé s'engagent à respecter, pour la durée de l'expérimentation, soit trois ans, les dispositions de la présente convention.
3.1.2. L'adhésion des bénéficiaires
Le réseau gérontologique est ouvert à l'ensemble des assurés sociaux et leurs ayants droit relevant des organismes signataires de la convention.
La demande d'adhésion est faite auprès du secrétariat de l'association par la personne âgée ou, à défaut, son représentant.
Les droits et obligations de la personne âgée sont précisés dans l'acte d'adhésion.
L'adhésion des bénéficiaires au réseau est valable pour un an renouvelable par tacite reconduction.
Elle peut prendre fin en cas ;
- de décès de la personne âgée ;
- de départ volontaire de la personne âgée ;
- de départ prolongé d'une durée supérieure à trois mois de la personne âgée de son domicile.
3.2. Le respect du libre choix
L'action expérimentale repose sur le libre choix de la personne âgée, ou de son représentant légal, de son médecin traitant et de son adhésion au réseau. Le médecin généraliste traitant éclaire la personne âgée sur son choix.
Article 4
Organisation médicale du réseau
4.1. La procédure de maintien à domicile des personnes âgées
4.1.1. Le bilan initial
Le maintien à domicile de la personne âgée ne peut être envisagé que si la sécurité et l'environnement le permettent. A cet effet, un bilan initial est effectué.
Le bilan initial permet :
- de préciser si une prise en charge à domicile est possible notamment sur les plans humain, matériel et financier ;
- de définir un plan d'intervention.
Il permet une évaluation des besoins médicaux et sociaux de la personne âgée.
Il comprend :
- un bilan gériatrique initial ;
- un bilan social.
4.1.1.1. Le bilan gériatrique initial
Il est effectué à l'hôpital de proximité au cours d'une hospitalisation d'une journée et réalisé sous la responsabilité du médecin généraliste coordonnateur, avec la participation de personnels paramédicaux de l'hôpital. L'organisation en incombe au secrétariat de l'association.
Il doit être conforme à un bilan type et comprend les constatations médicales ainsi que l'évaluation gériatrique.
4.1.1.2. Le bilan social
Il est effectué par l'assistante sociale, pivot du réseau pour les prestations sociales, au domicile de la personne âgée, en sa présence et, éventuellement, celle de son entourage.
Il renseigne sur les conditions matérielles et environnementales du maintien à domicile.
4.1.2. La réunion de coordination
Dans les quarante-huit heures qui suivent la réalisation du bilan initial, le secrétariat de l'association se charge de mettre en place une réunion de coordination ayant pour objet d'orienter et d'organiser les interventions et de prévoir les aides techniques nécessaires.
La réunion de coordination est placée sous la responsabilité du médecin généraliste traitant. Y sont conviés les intervenants ayant participé au bilan gériatrique initial, l'assistante sociale ainsi que les professionnels de santé qui seront amenés à intervenir à domicile.
D'autres intervenants pourront toutefois être invités à cette réunion si la nature ou l'importance des soutiens à mettre en oeuvre pour la personne âgée le nécessite.
Le médecin généraliste s'assure de la confidentialité des données concernant la personne âgée.
4.1.3. Le plan d'intervention
A l'issue de la réunion de coordination, un plan d'intervention adapté à la situation médico-sociale de la personne âgée est adopté.
Ce plan comprend un volet médical (le plan de soins et de traitement) et un volet social (les interventions du secteur social).
Le plan de soins et de traitements de la personne âgée doit préciser :
- le plan de suivi du médecin généraliste ;
- la délivrance de soins par des auxiliaires médicaux ;
- les besoins d'utilisation du plateau technique ;
- les prescriptions médicamenteuses ;
- les recours spécialisés.
Le volet social doit préciser :
- les besoins financiers ;
- les besoins de soutien de l'entourage ;
- les besoins de démarches administratives et d'aménagement du domicile.
4.1.4. Les réunions de réévaluation annuelles
A l'initiative du médecin généraliste coordonnateur, une réunion de réévaluation est organisée annuellement dans le but de prendre en compte les nouvelles données médicales et/ou sociales susceptibles de modifier la conduite à tenir vis-à-vis de la personne âgée.
Ces réunions sont placées sous la responsabilité du médecin généraliste traitant.
Sont conviés à cette réunion les professionnels de santé intervenant dans le maintien à domicile de la personne âgée.
A l'issue de cette réunion, le plan d'intervention peut éventuellement être modifié.
En cas de nécessité médicale, voire sociale, le médecin généraliste coordonnateur peut prendre l'initiative d'une réunion de coordination avant l'échéance annuelle normale. Dans ce cas, la date de cette dernière est la date de référence pour le délai annuel.
Chaque année, un questionnaire de satisfaction est rempli par toute personne prise en charge dans le réseau.
4.2. L'information de la caisse d'assurance maladie
Le service du contrôle médical dont relève la personne âgée reçoit copie du bilan gériatrique initial et du plan d'intervention médical. Il reçoit également copie du plan d'intervention et de ses modifications éventuelles.
En cas d'inadéquation et sur avis du médecin-conseil, la caisse pourra mettre fin à tout moment au service de la prestation. Dans ce cas, la personne âgée sera prise en charge dans les conditions du droit commun.
Les organismes d'assurance maladie localement associés définissent les conditions dans lesquelles le service du contrôle médical de l'un d'eux assure la gestion des informations médicales relatives aux assurés pris en charge dans le réseau.
Article 5
Organisation administrative et financière
5.1. Les modalités de financement
du fonctionnement des associations
5.1.1. Les principes
Les frais correspondant aux fonctions de coordination et de soutien assurées par les associations sont couverts par une dotation globale versée par une caisse pivot. A titre transitoire, le financement de cette dotation est imputé sur le risque ; étant entendu qu'un mécanisme de substitution devra être recherché à l'occasion de la mise en place effective du fonds d'aide à la qualité des soins de ville.
Les régimes d'assurance maladie ne supportent, par l'intermédiaire de la répartition et de la compensation des dotations globales, que la part des dépenses de l'association calculée en fonction du nombre de leurs ressortissants pris en charge par les réseaux.
5.1.2. Détermination de la dotation globale
Pour la première année, la dotation est fixée en fonction des prévisions d'activité et de charges effectuées par l'association. Les projets de budgets sont examinés et validés par les caisses nationales. La dotation sera majorée du montant de la dotation initiale liée aux dépenses d'investissement nécessaires à l'installation de l'association.
Pour les années suivantes, la dotation globale sera déterminée à partir du budget prévisionnel élaboré par l'association, prenant en compte les résultats d'activité connus pour les trois premiers trimestres de l'année en cours.
Le projet de budget est transmis en octobre à la caisse pivot qui l'étudie en liaison avec les autres caisses concernées et fait part de ses remarques à l'association dans un délai d'un mois.
Le projet de budget intègre les résultats prévisionnels (déficit ou excédent) de l'association.
La caisse pivot transmet le budget et le montant de la dotation globale, arrêtés après approbation du budget par les caisses locales, à la caisse nationale ou centrale dont elle dépend. Si la caisse pivot n'est pas une caisse de mutualité sociale agricole, elle en transmet une copie à la Caisse centrale de la mutualité sociale agricole.
5.1.3. Versement de la dotation globale et caisse pivot
La dotation est globale et annuelle ; elle est payée sous forme de versements trimestriels.
Le 5 du premier mois du trimestre civil, la caisse nationale dont dépend la caisse pivot met à sa disposition les fonds nécessaires aux versements trimestriels de la dotation globale.
Le jour même, la caisse pivot effectue à l'association le versement trimestriel pour l'ensemble des régimes.
5.1.4 Compensation et répartition au sein
d'une commission nationale de répartition
Un système particulier de répartition des dépenses et de compensation, soumis au contrôle et à l'approbation d'une commission nationale de répartition, est mis en place.
La Commission nationale est composée de représentants de tous les régimes d'assurance maladie pour le compte desquels sont effectués des versements aux associations. Les ministres chargés de la sécurité sociale, de l'agriculture et du budget sont représentés au sein de la commission par des commissaires du Gouvernement. Son secrétariat est assuré par la CCMSA.
Chaque trimestre, l'association adresse à la caisse pivot un tableau sur lequel devra figurer, par régime et par gestion comptable, le nombre d'assurés pris en charge au premier jour de chaque trimestre civil ainsi que le montant trimestriel de la dotation versée par la caisse pivot. La caisse pivot devra vérifier le tableau trimestriel transmis par l'association et le tenir à disposition des autres caisses.
Un double de ces états est adressé immédiatement par la caisse pivot à l'agent comptable de la caisse nationale ou centrale dont elle dépend, à charge pour cette dernière d'en transmettre un exemplaire aux deux autres caisses nationales.
Le 15 octobre la CCMSA élabore, à partir des données figurant dans les tableaux trimestriels, un tableau récapitulatif.
A partir de ce tableau annuel, la CCMSA effectue une répartition des charges entre les régimes d'assurance maladie.
La commission nationale délibère, en novembre, sur les résultats concernant la répartition et décide de la compensation entre les régimes qui en résulte.
Article 6
Modes de rémunération et de tarification
6.1. Les prestations de droit commun
6.1.1. Les professionnels de santé libéraux
Les praticiens et les auxiliaires médicaux participant au réseau sont rémunérés à l'acte dans les conditions prévues par la nomenclature générale des actes professionnels ou par la nomenclature des actes de biologie médicale.
Une analyse des coûts actuels de la prise en charge de la personne âgée dépendante sera réalisée afin d'expérimenter, dans une seconde phase, des modes de prise en charge forfaitaires en fonction d'une classification fondée sur les caractéristiques médico-sociales des patients.
6.1.2. La rémunération des prestations hospitalières
L'établissement de santé signataire assure l'utilisation du plateau technique dans le cadre de sa dotation globale.
Les auxiliaires médicaux hospitaliers interviennent dans le cadre de leurs fonctions hospitalières.
6.2. Les prestations dérogatoires
au titre du suivi et de la coordination
6.2.1. La rémunération du médecin généraliste coordonnateur
Le médecin généraliste perçoit, pour sa participation au bilan initial, à la réunion de coordination ainsi qu'à l'élaboration du plan d'intervention, une rémunération spécifique forfaitaire d'un montant égal à 3 C par patient.
Au-delà de la première année, le médecin généraliste reçoit, pour sa fonction générale de coordination et de suivi de l'ensemble des interventions, un forfait annuel égal à 1 C par patient.
Ce forfait rémunère la tenue du dossier médical, la participation à la réunion de réévaluation annuelle ainsi que la participation à l'évaluation.
6.2.2. La rémunération des auxiliaires libéraux
La participation des auxiliaires médicaux aux réunions de coordination et de réévaluation donne lieu au versement d'un forfait annuel par patient d'un montant égal à 6,5 AMI pour les infirmières et 8,25 AMK pour les masseurs-kinésithérapeutes.
Article 7
Les conditions de prise en charge des bénéficiaires
7.1. La prise en charge des soins délivrés
L'ensemble des soins remboursables délivrés aux personnes âgées adhérant au réseau est pris en charge intégralement sans participation de l'assuré à hauteur des tarifs de responsabilité.
En outre, dans la limite d'un plafond de 600 F par mois et en fonction de ses besoins, la personne âgée bénéficie de la prise en charge des produits, matériels et accessoires utilisés dans le cadre du maintien à domicile, sur prescription du médecin traitant et présentation de la facture du pharmacien ou du fournisseur.
L'assuré bénéficie pour l'ensemble des soins reçus dans le cadre du réseau gérontologique de la procédure de dispense d'avance des frais.
Le professionnel de santé fait parvenir à la caisse d'assurance maladie la feuille de soins concernant le patient, à charge pour la caisse de régler directement le professionnel de santé.
La caisse d'assurance maladie s'engage à procéder au règlement des professionnels de santé dans les plus brefs délais, notamment en cas de télétransmission des feuilles de soins par le médecin.
7.2. La prise en charge de l'accompagnement social
Les collectivités locales, parties prenantes au projet, participent à la prise en charge sociale de la personne âgée.
7.3. La prise en charge des frais de transport
Les frais de transport pour se rendre à l'hôpital de proximité membre du réseau en vue de la réalisation du bilan gériatrique initial, sur prescription médicale établie et dûment motivée par le médecin traitant sont pris en charge à 100 %.
Article 8
Suivi et évaluation de l'expérimentation
8.1. Le suivi local de l'expérimentation
Au niveau local, le suivi est assuré par l'association.
Les membres de l'association veillent au bon déroulement de l'expérimentation.
8.2. L'évaluation de l'expérimentation
L'association fait procéder à l'évaluation locale du dispositif, selon les modalités définies dans un cahier des charges élaboré par les caisses nationales et en conformité avec les orientations du projet cadre.
L'évaluation est réalisée sur la base des données recueillies et centralisées par le secrétariat de l'association.
L'évaluation porte sur :
- la qualité des soins dispensés ;
- l'intérêt social du dispositif ;
- l'intérêt économique du dispositif ;
- l'intérêt organisationnel du dispositif ;
- la satiscfaction des patients.
L'association s'engage à adresser au secrétariat du comité national de suivi, comité qui assure le suivi national de l'expérimentation, l'ensemble des données recueillies sur le site.
Article 9
Modalités d'application de la convention
9.1. Entrée en vigueur de la convention
La présente convention prend effet à la date d'entrée en vigueur de l'arrêté portant agrément de l'expérimentation locale.
Les parties signataires décideront d'un commun accord de la date de début de l'expérimentation.
9.2. Durée de la convention
La présente convention est applicable pour une durée de trois ans, éventuellement renouvelable par un nouvel agrément.
Elle peut toutefois prendre fin avant ce terme en raison :
- du retrait de l'agrément par les autorités ministérielles compétentes ;
- de la publication de textes légaux, réglementaires ou d'instructions ministérielles mettant en cause ses principes directeurs.
9.3. Révision de la convention
Les clauses de la présente convention peuvent être révisées à tout moment, après avis du conseil d'orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux, à la suite de la publication de textes légaux, réglementaires ou d'instructions ministérielles mettant en cause les principes directeurs de la convention.
9.4. Dénonciation de la convention
La présente convention peut être dénoncée par l'une des parties signataires :
- soit pour non-respect des engagements conventionnels du fait de l'une des parties signataires ;
- soit à la demande de l'une des parties signataires.
La dénonciation prend effet à l'échéance d'un préavis d'un mois, à compter de la date d'envoi par lettre recommandée avec accusé de réception adressée par le demandeur à l'ensemble des parties signataires.
Fait à .................... , le .................... ....................
Le président
de l'association de gestion
Le (ou les) président(s)
des caisses locales
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CONVENTION DE COOPERATION DU RESEAU EXPERIMENTAL, MIS EN EOEUVRE EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 162-31-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE
Entre :
L'association « ... », gestionnaire du réseau gérontologique expérimental de .................... ,
représentée par son président ....................
Et
L'hôpital de .................... , représenté par son directeur .................... ,
Afin de faciliter la coordination des professionnels de santé libéraux entre eux et avec l'hôpital de proximité membre du réseau, dans le cadre du réseau expérimental de .... agréé par arrêté de la ministre de l'emploi et de la solidarité,
il a été convenu ce qui suit :
Article 1er
Engagement de l'hôpital de ...
L'établissement hospitalier est membre adhérent de l'association « ... ». Il s'engage, à ce titre, à respecter les conditions de mise en oeuvre du réseau expérimental susmentionné telles que mentionnées dans l'arrêté ministériel du 30 mars 2000 et ses annexes.
L'établissement s'engage à :
1o Réaliser le bilan gériatrique initial au cours d'une hospitalisation d'une journée et à donner toute facilité au médecin généraliste coordonnateur choisi par la personne âgée et adhérant au réseau, pour assister ou participer au bilan gériatrique initial ; le médecin généraliste peut, en cas d'empêchement, donner délégation à un praticien hospitalier « correspondant du réseau » qui est nominativement désigné dans la présente convention ;
2o Permettre au médecin généraliste coordonnateur susmentionné de participer à la continuité des soins lorsque la personne âgée dont il assure le suivi est hospitalisée ; à cette fin, le médecin généraliste coordonnateur pourra :
- soit intervenir personnellement au centre hospitalier pour assurer la continuité des soins : par attribution de vacations hospitalières ou dans le cadre des dispositions de l'article L. 714-36 du code de la santé publique ;
- soit, en cas d'empêchement, donner délégation à un praticien hospitalier, dans les conditions précisées au 1o, pour assurer la continuité des soins hospitaliers ;
3o Assurer des examens complémentaires ou des examens de spécialistes à la demande du médecin généraliste coordonnateur ;
4o Admettre, si son équipement technique lui permet d'effectuer les actes nécessaires, les personnes âgées membres du réseau soit dans le cadre d'hospitalisations de courte durée pour la réalisation des bilans, soit dans le cadre d'hospitalisations pour des soins de suite et de réadaptation ou des traitements itératifs ou ponctuels, sous la responsabilité du médecin hospitalier concerné ; l'établissement pourra faire appel, en tant que de besoin, au concours de médecins spécialistes d'autres hôpitaux dans le cadre d'une convention de coopération entre établissements participant au service public hospitalier ;
5o Transmettre au médecin généraliste coordonnateur tous les éléments médicaux en sa possession relatifs au patient ;
6o Participer au recueil, à la transmission de l'information et à l'évaluation de l'action expérimentale ;
7o Désigner, le cas échéant, nommément un médecin hospitalier correspondant du réseau.
Article 2
Engagement de l'association « ... »
L'association organise les relations entre le médecin généraliste et l'hôpital et s'engage à :
1o S'assurer de l'organisation du bilan initial effectué à l'hôpital ;
2o Organiser la réunion de coordination dans les 48 heures qui suivent le bilan ;
3o Veiller à ce que le médecin généraliste adhérant au réseau exerce sa fonction au sein de l'hôpital dans le respect des règles de fonctionnement de l'établissement et de son projet d'établissement, en accord avec les médecins hospitaliers concernés ;
4o S'assurer que l'hôpital tient informé le médecin généraliste des actes pratiqués et des traitements éventuels et qu'il participe à la continuité des soins.
Article 3
Rémunération des intervenants
S'agissant de la participation au bilan initial, le médecin généraliste coordonnateur est rémunéré sur la base d'un forfait global de 3 C pour chaque patient qu'il aura adressé à l'association gérante du réseau gérontologique. Cette rémunération comprend aussi la réunion de coordination.
S'agissant de la continuité des soins dans le cadre d'une hospitalisation, les modalités de rémunération du médecin généraliste coordonnateur peuvent être : rémunération par vacation hospitalière, rémunération selon les modalités d'intervention prévues à l'article L. 714-36 du code de la santé publique.
En cas de délégation à un praticien hospitalier du bilan initial ou du suivi du patient en milieu hospitalier, les charges incombant au centre hospitalier sont incluses dans la dotation globale de financement.
Chaque année, le centre hospitalier de ... fait le relevé des actes et dépenses qu'il a engagés pour sa participation au projet d'expérimentation.
Article 4
Durée de la convention de coopération
La durée de la convention de coopération est fixée pour la durée de l'expérimentation telle qu'elle résulte de l'arrêté d'agrément du réseau gérontologique local, sauf dénonciation par l'une ou l'autre des parties avant l'échéance normale.
Un bilan des modalités de fonctionnement et de l'activité sera effectué annuellement.
Le président de l'association Le directeur de l'hôpital
Le directeur de l'agence régionale
de l'hospitalisation de ...
A N N E X E 3
STATUTS TYPES DE L'ASSOCIATION
Article 1er
Forme et dénomination
Il est créé entre :
- les caisses d'assurance maladie suivantes : ... ;
- les professionnels libéraux du domaine médical et paramédical ;
- le ou les établissements de santé suivant(s) : ... ;
- les collectivités locales ;
- les associations d'aide aux personnes âgées ;
- les SSIAD ;
- les institutions d'hébergement pour personnes âgées proposant des services pour le maintien à domicile,
une association dénommée « Association... »
Article 2
Cadre juridique
Cette association à but non lucratif est régie par la loi du 1er juillet 1901 et le décret du 16 août 1901.
Article 3
Objet
L'association « ... » est un lieu de concertation de tous les acteurs locaux.
Elle a pour objet d'organiser et de cogérer la mise en eoeuvre du dispositif et de favoriser sur le ou les cantons de... le maintien à domicile des personnes âgées dépendantes en assurant une prise en charge sanitaire de qualité par la mise en eoeuvre d'un réseau gérontologique tel que défini par l'arrêté d'agrément ministériel du 30 mars 2000.
En outre, l'association pourra développer une politique plus large de maintien à domicile des personnes âgées dépendantes.
Article 4
Missions
L'association assure, par le biais de son secrétariat :
- le fonctionnement administratif et logistique du dispositif de maintien à domicile ;
- la circulation de l'information entre tous les intervenants ;
- le suivi de l'aspect financier du dispositif de maintien à domicile ;
- et toutes autres tâches nécessaires au fonctionnement de l'association.
Article 5
Siège
Le siège social de l'association est fixé...
Il peut être transféré en tout autre lieu sur simple décision du conseil d'administration.
Article 6
Durée
L'association est constituée pour une durée illimitée. L'exercice social commence le 1er janvier et se termine le 31 décembre de chaque année. Les présents statuts régissent les conditions de fonctionnement. Ils prennent effet dès leur adoption par l'assemblée générale constitutive.
Article 7
Les membres de l'association
L'association se compose des membres adhérents énumérés à l'article 1er.
Par la suite, de nouvelles catégories de membres pourront être admises à adhérer à l'association sur décision de l'assemblée générale extraordinaire.
Chaque membre s'engage à respecter les statuts de l'association ainsi que tous les actes à portée individuelle ou collective établis par l'association dans le cadre de ses attributions.
Article 8
Perte de la qualité de membre
La qualité de membre de l'association se perd par :
- la démission notifiée par simple lettre au président du conseil d'administration ;
- la date de notification de la démission est la date de réception de la lettre par le président ;
- à compter de cette date, le membre sortant est dit « membre démissionnaire » ;
- la démission prend effet au premier jour du mois civil suivant la date de notification ;
- le décès de la personne physique ou la dissolution de la personne morale ;
- la radiation prononcée par le conseil d'administration pour non-respect des règles statutaires, pour modification de l'activité d'un membre ou de ses conditions d'exercice ne lui permettant plus de répondre aux conditions d'adhésion à l'association, ou pour tout autre motif grave du fait du non-respect de la convention « maintien à domicile des personnes âgées dépendantes ».
Article 9
Assemblée générale
L'assemblée générale ordinaire
Composition
L'assemblée générale ordinaire se compose des représentants des membres adhérents à l'association, répartis en cinq collèges.
Chaque collège dispose des voix délibératives suivantes :
- collège 1 (caisses d'assurance maladie) : 3 ;
- collège 2 (professionnels libéraux du médical et du paramédical) : 4 ;
- collège 3 (établissements de santé) : 2 ;
- collège 4 (collectivités locales) : 2 ;
- collège 5 (association d'aide aux personnes âgées, institutions, SSIAD) : 2.
La représentation de membres appartenant aux collèges 1, 2, 3 et 4 est obligatoire.
Le collège 5 est obligatoirement constitué dès lors qu'un SSIAD adhère à l'association.
Une personne physique ne peut siéger que dans un seul collège.
Attributions
L'assemblée générale ordinaire a pour mission :
- d'approuver le rapport moral présenté par le président au nom du conseil d'administration ;
- de valider les grandes orientations prises et d'en contrôler l'exécution ;
- d'approuver les comptes de l'exercice clos ;
- de voter le budget prévisionnel ;
- de donner quitus de leur gestion aux administrateurs ;
- de procéder, s'il y a lieu, à l'élection ou à la désignation des membres du conseil d'administration ;
- d'approuver le règlement intérieur ;
- de ratifier l'adhésion de nouveaux membres.
Fonctionnement
L'assemblée générale ordinaire est convoquée par le président du conseil d'administration. Le président fixe l'ordre du jour après avoir sollicité l'avis du conseil d'administration.
Les convocations sont adressées par lettres individuelles aux membres de l'assemblée générale, au moins quinze jours avant la date de l'assemblée.
L'assemblée générale ordinaire se réunit au moins une fois par an. L'ordre du jour est indiqué sur les convocations.
La validité des délibérations de l'assemblée générale requiert :
- la présence effective d'au moins un des représentants des collèges 1, 2, 3, 4 et éventuellement 5 ;
- la majorité des membres présents ou représentés dans chacun des collèges.
Chaque membre d'un collège peut donner pouvoir à un autre membre appartenant au même collège.
Les décisions sont prises à la majorité absolue des suffrages exprimés par les membres présents ou représentés.
Le scrutin est à main levée, sauf décision contraire.
L'assemblée générale extraordinaire
Une assemblée extraordinaire peut être convoquée à tout moment par le président, sur demande du conseil d'administration ou à la demande écrite de l'un des collèges 1, 2, 3 et 4.
L'assemblée générale extraordinaire a notamment pour mission :
- de se prononcer sur les modifications à apporter aux statuts ;
- de ratifier l'intégration dans l'association de nouvelles catégories de membres ;
- de décider de la dissolution de l'association et de nommer, le cas échéant, un administrateur liquidateur.
L'assemblée générale extraordinaire ne peut valablement délibérer en première instance que si le quart au moins des membres sont présents ou représentés.
En deuxième instance, aucun quorum n'est nécessaire et une nouvelle convocation est adressée dans un délai d'au moins quinze jours avec le même ordre du jour.
Les décisions sont prises à la majorité des deux tiers des suffrages exprimés des membres présents ou représentés.
Les délibérations de l'assemblée générale ordinaire ou extraordinaire sont constatées par des procès-verbaux signés par le président et le secrétaire.
Article 10
Conseil d'administration
Composition
L'association est administrée par un conseil d'administration composé pour chaque collège d'autant de membres qu'il possède de voix.
Les membres du conseil d'administration sont désignés par l'assemblée générale pour une durée de deux ans.
Chaque représentant pourra être remplacé par un suppléant.
Attributions
Le conseil d'administration est :
- investi des pouvoirs les plus étendus pour prendre toutes décisions qui ne sont pas réservées à l'assemblée générale ;
- investi des pouvoirs lui permettant tout achat, aliénation ou location ; emprunt ou prêt, nécessaires au fonctionnement de l'association ;
- autorisé à étudier toute convention ou contrat avec des organismes publics ou privés pour lesquels il délègue signature à son président.
Le conseil d'administration peut déléguer ses pouvoirs à son président pour des questions déterminées et sous réserve d'un rapport de celui-ci à la réunion suivante du conseil d'administration.
Réunions du conseil d'administration
Le conseil d'administration se réunit au moins une fois par an, sur convocation du président ou à la demande de la moitié au moins de ses membres.
La validité des décisions du conseil d'administration nécessite :
- la présence d'au moins un des représentants de chaque collège 1, 2, 3 et 4 ;
- la majorité des membres présents ou représentés dans chacun des collèges.
Le conseil d'administration élit un bureau composé :
- d'un président ;
- d'un ou plusieurs vice-présidents ;
- d'un secrétaire ;
- d'un trésorier.
Les délibérations du conseil d'administration sont constatées par des procès-verbaux signés par le président et le secrétaire.
Article 11
Président
Le président est élu par le conseil d'administration à la majorité simple des voix.
Il signe au nom de l'association la convention « maintien à domicile des personnes âgées ».
Article 12
Gratuité des fonctions
Les membres de l'assemblée générale et du conseil d'administration remplissent gratuitement leurs fonctions.
Article 13
Financement
L'association peut percevoir :
- une dotation de fonctionnement versée par une caisse d'assurance maladie pivot ;
- des subventions ;
- des dons, des legs.
Les ressources et dépenses font l'objet d'un budget prévisionnel.
Ce budget est adopté chaque année par le conseil d'administration de l'association.
Article 14
Règlement intérieur
Le conseil d'administration peut, s'il le juge nécessaire, établir un règlement intérieur destiné à préciser certaines modalités de fonctionnement interne de l'association, et à fixer notamment les conditions d'exercice de l'association (utilisation de matériel, rôle spécifique de certains membres...) ainsi que les conditions d'emploi de salariés ou de bénévoles.
Ce règlement doit être approuvé par l'assemblée générale, il doit en être de même pour les modifications qui pourront lui être apportées ultérieurement.
Article 15
Dissolution
La dissolution est prononcée par l'assemblée générale extraordinaire.
Un liquidateur est nommé par celle-ci pour procéder aux opérations de liquidation.
L'actif, s'il y a lieu, est dévolu par cette assemblée à une ou plusieurs associations conformément aux dispositions de la loi du 1er juillet 1901 et du décret du 16 août 1901.
La dissolution est de droit en cas de retrait de l'agrément donné au réseau gérontologique par les autorités ministérielles compétentes.
Article 16
Déclaration
Les présents statuts seront déposés à la préfecture du département du siège de l'association selon les modalités prévues par la loi du 1er juillet 1901.
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MODELE TYPE D'ACTE D'ADHESION DU PATIENT
Je soussigné(e) (nom, prénom de la personne ou, à défaut, de son représentant), domicilié(e).................... , déclare, après avoir pris connaissance des droits et engagements exposés ci-dessous, adhérer librement au réseau gérontologique.
I. - Droits de la personne âgée dépendante
Article 1er
Toute personne âgée dépendante adhère au réseau gérontologique après une information et un dialogue préalables, et avec son accord ou celui de son représentant.
Article 2
La dignité et la vie privée de la personne âgée dépendante doivent être respectées dans le cadre du réseau gérontologique.
Article 3
Toute personne âgée dépendante adhérant au réseau gérontologique continue de disposer de ses ressources personnelles.
Article 4
La personne âgée dépendante a le droit d'exprimer dans le cadre du réseau gérontologique ses choix et ses souhaits.
Article 5
Le réseau gérontologique doit assurer les soins médicaux les plus adaptés à l'état de santé de la personne âgée dépendante adhérente.
Si la personne âgée dépendante doit recevoir des soins en établissement de santé, elle doit en être préalablement informée.
Article 6
En cas d'absence transitoire lors d'une hospitalisation ou d'un séjour d'une durée inférieure ou égale à trois mois hors de son lieu de résidence, la personne âgée dépendante garde sa place dans le réseau gérontologique.
Article 7
Le réseau gérontologique associe, à leur demande, le représentant ou les membres de la famille de la personne âgée dépendante adhérente, notamment à l'occasion des réunions périodiques avec tous les intervenants.
Article 8
La personne âgée donne son accord pour que les informations la concernant fassent l'objet, après avoir été rendues anonymes, d'un traitement statistique à des fins d'études et d'expertise, en vue de l'évaluation du présent réseau.
Article 9
La personne âgée dépendante peut, sur simple lettre au président de l'association « .................... », demander à mettre fin à son adhésion au réseau et à cesser de bénéficier de ses prestations.
II. - Engagements de la personne âgée dépendante
Article 10
La personne âgée dépendante adhérente au réseau gérontologique s'engage à ne pas recourir en dehors du réseau gérontologique à d'autres professionnels de santé pour des soins de même nature.
Article 11
La personne âgée dépendante adhérente au réseau gérontologique respecte, dans toute la mesure du possible, le plan de soins.
Fait à .................... le .................... ....................
Signature
A N N E X E 5
ADHESION DU PROFESSIONNEL
Je soussigné, Dr .................... (nom)
dont le cabinet est situé.................... (adresse)
Déclare :
- avoir été informé des objectifs et des modalités du réseau gérontologique expérimental agréé par la ministre de l'emploi et de la solidarité pour une durée de trois ans ;
- avoir pris connaissance des objectifs et des principes de fonctionnement de cette action expérimentale, figurant dans la convention constitutive du réseau et ses annexes ainsi que des droits et obligations qui s'y rattachent, et les accepter sans réserves ;
- en conséquence, déclare participer volontairement au fonctionnement du réseau et m'engage à concourir à la réalisation de ces objectifs, en respectant les dispositions susmentionnées.
Fait à (lieu) .................... , le (date) ....................
Signature du professionnel